APPO - Academia Portuguesa de Psico-Oncologia | Formulário para admissão sócio

PROPOSTA PARA ADMISSÃO DE SÓCIO
ACADEMIA PORTUGUESA DE PSICO-ONCOLOGIA

Nome completo

Nome clínico

Número ordem

Número contribuinte

Morada

Código postal (1234-123)

Localidade

Telefone

Telemóvel

Naturalidade

Data de Nascimento

Data da Licenciatura

Faculdade

Título profissional

Local e serviço onde trabalha

Experiência relevante na área da Psico-oncologia

Breve resumo curricular

Declaro que as informações e os dados por mim prestados no presente formulário são completos, precisos e verdadeiros.

Autorizo o tratamento pela APPO dos meus dados pessoais constantes do formulário que preenchi, no respeito da lei em vigor, tendo em vista as finalidades de gestão das atividades relacionadas com a APPO. Caso pretenda aceder, retificar, eliminar os meus dados pessoais ou ainda formular qualquer questão relacionada com os meus dados pessoais e respetivo tratamento, deverei contatar: academia.portuguesa.po@gmail.com

O valor da quota anual é de 30,00 €.

NIB (BES)
0007 0000 00142064552 23

IBAN
PT50 0007 0000 0014 2064 5522 3

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